Relação de documentos para abertura de processo


0370A - SOLICITA RECURSOS DA SAÚDE - MEDICAMENTO
Solicitação feita por munícipe residente e domiciliado em São Jose dos Campos, para pedido de medicamentos de alto custo fornecidos pelo município de São Jose dos Campos.

DOCUMENTAÇÃO

Documentos necessários:

1-Requerimento original padrão para abertura de processo;

2-RG ou Carteira de Trabalho (página de identificação com foto e da qualificação civil) ou da Carteira de Motorista e CNS (cartão SUS) e CPF;

3-Comprovante de Endereço em nome do paciente (luz, telefone, carnê de IPTU ou de ISS), se:

menor de idade, comprovante em nome dos pais com RG e CPF dos pais;

casado, comprovante em nome do cônjuge com a certidão de casamento; e

não possuir comprovante, a unidade de abrangência deverá fornecer declaração com número e data de abertura do prontuário e datas das consultas subsequentes.

4-Receita médica original com o nome do medicamento solicitado designado pelo princípio ativo, datada de, no máximo, 60 (sessenta) dias, legível e com carimbo e assinatura do profissional solicitante, se:
- Metilfenidato 10 mg, anexar notificação de receita A (chequinho amarelo), datada no prazo máximo de 30 (trinta) dias.

5-Comprovante de renda familiar (de todos os residentes no mesmo domicílio), não serão aceitos extratos bancários, para:

empregados: holerites atuais;

desempregados: carteira de trabalho (páginas com identificação e qualificação civil, último registro de emprego e a imediatamente posterior).

Aposentados: comprovante de pagamento do INSS (deve constar nº e valor do benefício e domicílio bancário), pode ser retirado na internet (INSS); e  

Autônomos/Atividades informais: carnê do INSS ou ISS ou declaração de imposto de renda.

6-Formulário de justificativa médica para concessão de medicamentos.

- Para profissional da rede pública (disponível no SAMS – solicitação –justificativa) datado de, no máximo, 60 (sessenta) dias, legível, com carimbo e assinatura do profissional solicitante.

- Quando a prescrição for de médico particular, a justificativa médica deverá ser feita em receituário próprio do médico solicitante e deverá conter:

dados do paciente, diagnóstico, CID 10, exames e tratamentos realizados, medicamento solicitado, justificativa médica para seu uso, prognóstico com e sem o uso da medicação e fundamentos para a solicitação.

7-Laudos dos exames atuais relacionados aos medicamentos solicitados.

Renovação: O paciente deverá apresentar, a cada 3 ou 6 meses (será avisado, via UBS, no momento da retirada do medicamento) a receita médica original datada ( no máximo 30 dias para metilfenidato e 60 dias para os demais medicamentos). Insulina/Tiras Reagentes: além da prescrição, anexar cópia de exames recentes.

OBS. Para processos on-line, a prescrição deverá ser digitalizada, juntado ao processo e tramitado para o DRC.     

Entregar tais documentos na UBS de abrangência.

Alteração: Para qualquer alteração nas solicitações de medicamentos já liberados (dosagem, posologia, inclusão etc),

Providenciar: receita médica com data atual, justificativa médica e laudos  de exames atuais. Para processos on-line deverá ser digitalizado e tramitado ao DRC.

Entregar tais documentos na UBS de abrangência.

PARA AVALIAçãO SOCIAL

A avaliação social somente será realizada com o paciente ou seu responsável legal.

Quando convocado, o paciente ou seu responsável legal, deverá apresentar os recibos originais das despesas familiares.

APENAS DOCUMENTOS ORIGINAIS SERãO ACEITOS PARA DIGITALIZAçãO NA ABERTURA DO PROCESSO.

ATENÇÃO: NÃO SERÃO ACEITOS DOCUMENTOS COM RASURA, ILEGIVEL E/OU INCOMPLETOS.

FORMULÁRIOS E MODELOS RELACIONADOS

INSTRUÇÕES GERAIS


Atenção: Só serão aceitos documentos "em papel" se os mesmos estiverem sem rasura, legíveis e íntegros (sem rasgos ou colagens), excetuando os casos dos projetos (plantas).

Pessoa física: Apresentar os documentos pessoais no ato da abertura do processo: RG e CPF ou CNH ou documento de identidade de conselhos ou ordens de classes (OAB, CREA, etc) ou documento de identidade de militares ou polícias do estado ou RNE (Registro Nacional Estrangeiro).

Pessoa jurídica: Apresentar documento do ato constitutivo: declaração de firma individual ou requerimento do empresário ou contrato social ou ata de constituição (última alteração) e requerimento assinado por um dos sócios.

Procurador: Se o interessado for representado por procurador ou advogado, o mesmo poderá assinar o requerimento de abertura de processo, apresentando: a) procuração pública ou b) procuração particular com firmas reconhecidas em cartório ou c) procuração particular acompanhada dos documentos de identificação do outorgante e outorgado.

Portador: Na impossibilidade do interessado comparecer, pessoalmente, a um Posto de Protocolo para abertura do processo, os documentos, poderão ser entregues por um portador, neste caso é sempre necessário apresentar documento de identificação do interessado, para conferir com assinatura que o mesmo fez no requerimento.

É necessário comprovar legitimidade do requerente com o pedido.

Durante o andamento do processo fica assegurado ao município o direito de solicitar qualquer outro documento que julgar necessário.

LOCAIS DE ABERTURA

Protocolo Central - Paço Municipal
Rua José de Alencar, 123 - Andar Térreo - Vila Santa Luzia
(12) 3947-8305/ 3947-8265
Horário de atendimento: de 2ª a 6ª feira das 8h15 às 17hs Horário para retirada de senha: das 8h15 às 16h30.

Protocolo Leste
Rua Prof. Felício Savastano, 120 - Vila Industrial
(12) 3912-7717
Horário de atendimento: de 2ª a 6ª feira das 8h15 às 17hs Horário para retirada de senha: das 8h15 às 16h30

Protocolo Norte
Rua Guarani, 141 - Santana
(12) 3921-7558
Horário de atendimento: de 2ª a 6ª feira das 8h15 às 12hs e 13hs às 17hs | Horário para retirada de senha: das 8h15 às 16h30.

Protocolo Subprefeitura Eugênio de Melo
Rua Quinze de novembro, 259 - Centro do Distrito
(12) 3908-5914
Horário de atendimento: de 2ª a 6ª feira das 8h15 às 12hs e 13hs às 17hs | Horário para retirada de senha: das 8h15 às 16h30.

Protocolo Sul
Av. Salinas, 170 - Jardim Satélite
(12) 3939-9739
Horário de atendimento: de 2ª a 6ª feira, das 7h45 às 16h10 Horário para retirada de senha: das 7h45 às 16h.