1-Requerimento original padrão para abertura de processo;
2-RG ou Carteira de Trabalho (página de identificação com foto e da qualificação civil) ou da Carteira de Motorista e CNS (cartão SUS) e CPF;
3-Comprovante de Endereço em nome do paciente (luz, telefone, carnê de IPTU ou de ISS), se:
menor de idade, comprovante em nome dos pais com RG e CPF dos pais;
casado, comprovante em nome do cônjuge com a certidão de casamento; e
não possuir comprovante, a unidade de abrangência deverá fornecer declaração com número e data de abertura do prontuário e datas das consultas subsequentes.
4-Receita médica original com o nome do medicamento solicitado designado pelo princípio ativo, datada de, no máximo, 60 (sessenta) dias, legível e com carimbo e assinatura do profissional solicitante, se:
- Metilfenidato 10 mg, anexar notificação de receita A (chequinho amarelo), datada no prazo máximo de 30 (trinta) dias.
5-Comprovante de renda familiar (de todos os residentes no mesmo domicílio), não serão aceitos extratos bancários, para:
empregados: holerites atuais;
desempregados: carteira de trabalho (páginas com identificação e qualificação civil, último registro de emprego e a imediatamente posterior).
Aposentados: comprovante de pagamento do INSS (deve constar nº e valor do benefício e domicílio bancário), pode ser retirado na internet (INSS); e
Autônomos/Atividades informais: carnê do INSS ou ISS ou declaração de imposto de renda.
6-Formulário de justificativa médica para concessão de medicamentos.
- Para profissional da rede pública (disponível no SAMS – solicitação –justificativa) datado de, no máximo, 60 (sessenta) dias, legível, com carimbo e assinatura do profissional solicitante.
- Quando a prescrição for de médico particular, a justificativa médica deverá ser feita em receituário próprio do médico solicitante e deverá conter:
dados do paciente, diagnóstico, CID 10, exames e tratamentos realizados, medicamento solicitado, justificativa médica para seu uso, prognóstico com e sem o uso da medicação e fundamentos para a solicitação.
7-Laudos dos exames atuais relacionados aos medicamentos solicitados.
Renovação: O paciente deverá apresentar, a cada 3 ou 6 meses (será avisado, via UBS, no momento da retirada do medicamento) a receita médica original datada ( no máximo 30 dias para metilfenidato e 60 dias para os demais medicamentos). Insulina/Tiras Reagentes: além da prescrição, anexar cópia de exames recentes.
OBS. Para processos on-line, a prescrição deverá ser digitalizada, juntado ao processo e tramitado para o DRC.
Entregar tais documentos na UBS de abrangência.
Alteração: Para qualquer alteração nas solicitações de medicamentos já liberados (dosagem, posologia, inclusão etc),
Providenciar: receita médica com data atual, justificativa médica e laudos de exames atuais. Para processos on-line deverá ser digitalizado e tramitado ao DRC.
Entregar tais documentos na UBS de abrangência.
PARA AVALIAçãO SOCIAL
A avaliação social somente será realizada com o paciente ou seu responsável legal.
Quando convocado, o paciente ou seu responsável legal, deverá apresentar os recibos originais das despesas familiares.
APENAS DOCUMENTOS ORIGINAIS SERãO ACEITOS PARA DIGITALIZAçãO NA ABERTURA DO PROCESSO.
ATENÇÃO: NÃO SERÃO ACEITOS DOCUMENTOS COM RASURA, ILEGIVEL E/OU INCOMPLETOS.