- Requerimento padrão.
- RG ou Carteira de Trabalho (página de identificação com foto e da qualificação civil); ou da Carteira de Habilitação (com foto) nº do CPF do Cartão SUS.
- Comprovante de endereço em nome do paciente (conta de luz, telefone, carnê IPTU ou de ISS).
- Se menor de idade: comprovante em nome dos pais com RG e CPF dos mesmos.
- Se casado comprovante em nome do cônjuge, certidão de casamento.
- Se não possuir comprovante de endereço, a unidade de abrangência deverá fornecer declaração com número e data de abertura do prontuário e das datas das consultas subsequentes.
- Comprovante de renda familiar (todos os residentes do domicílio), não serão aceitos extratos bancários.
- Para os empregados: holerites atuais, máximo 60 (sessenta) dias.
- Para os desempregados: carteira de trabalho (páginas com identificação e qualificação civil, registro emprego e folha imediatamente posterior).
- Aposentados: comprovante de pagamento do INSS (deve constar nº e valor do benefício e domicílio bancário) pode ser retirado na internet (www.mpas.gov.br).
- Autônomos/Atividades informais: carnê do INSS ou ISS ou declaração de imposto de renda.
- Receita médica original atualizada datada de, no máximo 60 (sessenta) dias, legível e com carimbo e assinatura do profissional solicitante constando tamanho e quantidade de fraldas.
- Justificativa médica com respectivo CID-10 para pacientes que apresentem incontinência urinária e/ou fecal permanente N31.0, N31.1, N39.4 e K59.2 associada a patologia CID-10 F00, F01, F02.3, F72, G80, G82, G83.4, G83.8, G83.9,G93.1, G93.1, I61, I64, I69, R19.4, R39, T83, T90 e T91.
Mais informações
Critérios para atendimento:
- Residir em São José dos Campos;
- Pacientes atendidos pelo PAD (Programa de Atendimento Domiciliar);
- Pessoas com deficiência, de acordo com a tabela CID-10 que apresentem incontinência urinária e/ou fecal permanente conforme justificativa médica de fraldas e devido a patologias associadas;
- Avaliação socioeconômica da família;
- Serão dispensadas na UBS de abrangência;
- Os processos serão reavaliados a cada 06(seis) meses devendo o paciente apresentar nova prescrição/receita e justificativa médica.