1-Requerimento original padrão para abertura de
processo;
2-RG ou Carteira de Trabalho (página de
identificação com foto e da qualificação civil); ou Carteira de Motorista e CNS (cartão SUS) e CPF;
3-Comprovante de endereço em nome do
paciente (luz; telefone, carnê de IPTU ou do ISS); Se:
menor de
idade, comprovante em nome dos pais com cópia
simples do RG e CPF dos mesmo;
casado comprovante em nome do cônjuge com a certidão de casamento; e,
não possuir comprovante,
a unidade de abrangência deverá
fornecer declaração com número e data de abertura do prontuário e datas das
consultas subsequentes.
4-Receita médica original com o pedido do
oxigênio, datada de, no máximo, 30 (trinta) dias, legível e com carimbo e
assinatura do profissional solicitante, a solicitação deverá ser de
pneumologista, geriatra ou oncologista.
5 - Original FICHA DE SOLICITAÇÃO MÉDICA – OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR (disponível no SAMS – Prefeitura – Solicitação – Ficha de Oxigenoterapia Domiciliar), a solicitação deverá ser de pneumologista, geriatra, oncologista, médicos da estratégia da saúde da família e clínicos gerais, devidamente preenchida, carimbada e assinada.
6-Comprovante de renda familiar (de todos
os residentes no mesmo domicílio), não serão
aceitos extratos bancários, para:
Empregados: holerites atuais;
desempregados: carteira de trabalho (páginas com
identificação e qualificação civil, último registro de emprego e a imediatamente
posterior);
Aposentados: comprovante de pagamento do INSS (deve constar nº e valor do benefício
e domicílio bancário), pode ser retirado na internet (www.mpas.gov.br), e
autônomos/Atividades informais: carnê do
INSS ou ISS ou declaração de imposto de renda.
7-EXAME DE GASOMETRIA ARTERIAL sem o uso de
oxigênio por tempo não inferior a 30 minutos, datado de, no máximo, 30 (trinta)
dias.
ATENÇÃO: NÃO SERÃO ACEITOS DOCUMENTOS COM RASURAS, ILEGIVEL E/OU
INCOMPLETOS.